在随机II期ImmunoPRISM试验中，高危冒烟型多发性骨髓瘤患者接受固定疗程的BCMA×CD3双特异性抗体teclistamab，完全缓解率达77.8%，而对照组来那度胺-地塞米松为0%；10⁻⁵灵敏度下微小残留病阴性率为82.2%，2年无进展生存率92%对49%。该结果提示，在免疫功能相对完整的疾病前期进行T细胞重定向干预，可能获得比复发难治阶段更深的缓解，但随访时间尚不足以判断能否阻止疾病进展为症状性骨髓瘤。
研究背景：为什么要在"还没发病"时出手
冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）是一种无症状的浆细胞肿瘤，与多发性骨髓瘤共享部分基因组特征，但肿瘤负荷更低、基因组复杂度更低、免疫功能相对完整。高危SMM患者进展为症状性骨髓瘤的风险很高。
过去的标准做法是观察等待，直到出现症状再治疗。2025年，基于AQUILA试验结果，达雷妥尤单抗成为首个获批用于高危SMM的药物；此前来那度胺联合或不联合地塞米松的III期研究也显示优于观察。
但这些强度较低的治疗仍会出现疾病进展，原因很可能是缓解深度不够。更强的联合方案虽能加深缓解，却仍未带来治愈。
teclistamab是一种靶向BCMA的双特异性T细胞衔接抗体，已获批用于复发或难治多发性骨髓瘤（RRMM）。在MajesTEC-1中，中位无进展生存期（PFS）为11.8个月，完全缓解（CR）或更好者为39.4%，微小残留病（MRD）阴性率26.7%。在更早的治疗线中，其疗效似乎更好。
由此产生一个假设：在肿瘤负荷更低、宿主免疫更完整的高危SMM阶段使用T细胞重定向治疗，可能获得比晚期疾病更深的缓解。
研究目的：与来那度胺-地塞米松头对头比较
ImmunoPRISM是一项多中心随机II期研究，比较固定疗程teclistamab与来那度胺-地塞米松（Rd）在高危SMM中的疗效与安全性。主要终点是CR率，即达到CR或更好的患者比例。
研究同时评估MRD阴性率、PFS、缓解持续时间、至进展时间等次要终点，并探索与缓解和耐药相关的生物标志物。
研究方法：安全性导入加2:1随机
研究于2023年4月至2025年7月入组64例高危SMM患者。最初6例进入安全性导入，接受较低的周期1剂量（720 μg/kg），随后按方案爬坡。
由于观察到疗效信号，同时希望减少前驱疾病人群的累积暴露，方案被修订：teclistamab治疗上限从24个周期缩短至12个周期（15个月）。Rd组接受来那度胺25 mg（第1–21天）联合地塞米松40 mg，共12个周期；第13–24周期改为来那度胺单药15 mg。
患者按2:1随机分配至teclistamab或Rd。截至2026年5月26日数据截止，59例患者接受治疗并纳入主要分析：teclistamab组45例（含安全性导入），Rd组14例。中位年龄65岁，39%为女性，中位骨髓浆细胞浸润25%，44.1%携带高危细胞遗传学异常。
核心发现：缓解深度与PFS的双重差异
在中位随访24.5个月时，随机接受teclistamab的39例患者中29例（74%）达到CR或更好，Rd组为0%。将安全性导入队列纳入后，45例teclistamab治疗患者中35例达到CR或更好，CR率77.8%。
MRD阴性率的差距同样明显。在10⁻⁵灵敏度下，45例teclistamab治疗患者中37例（82.2%）达到MRD阴性，Rd组为0%；10⁻⁶灵敏度下为77.8%。达到MRD阴性的中位时间为6.2个月。在28例首次评估即MRD阴性且有连续检测的患者中，MRD阴性状态在最近一次评估时仍100%维持。
teclistamab组中位PFS未达到，Rd组为20.3个月（log-rank P = 0.002）。2年PFS率分别为92%和49%。缓解持续时间也显著更优：teclistamab组24个月维持缓解的概率为100%，Rd组为49%。
安全性方面，teclistamab组细胞因子释放综合征（CRS）发生率为71.1%，均为1–2级，无3级及以上事件；未观察到免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。3级感染率两组相近（20%对21%），无治疗相关死亡。
创新点：前驱疾病中的"免疫拦截"
这项研究最值得注意的地方，不是双抗本身，而是把它用在了疾病前期。
在复发难治阶段，teclistamab单药的CR率约39.4%，真实世界队列中CR或更好者为20–29%。而本研究中高危SMM患者的CR率77.8%、MRD阴性率82.2%，接近甚至超过部分更早治疗线中的联合方案数据。
研究还提示，单药即可达到的分子学清除深度，未必需要联合方案带来的额外治疗负担。GEM-CESAR研究中，卡非佐米-来那度胺-地塞米松诱导后移植，MRD阴性率约60%，但4年时仅31%维持；四药联合方案的初步MRD阴性率也约60%。
另一个创新点是对耐药机制的探索。3例原发无应答者中，全基因组测序未发现BCMA突变、结构变异或抗原丢失。基线可溶性BCMA（sBCMA）较高与缓解深度较差、MRD持续阳性相关，但原发无应答者的sBCMA水平低于既往提出的耐药阈值，提示可溶性抗原负荷不足以完全解释原发耐药。
实际意义：前移治疗的可能与边界
对临床而言，这项研究提出了一个方向：在高危SMM阶段使用T细胞重定向治疗，可能以可管理的安全性获得深度分子学缓解。3级感染率与Rd组无差异，无ICANS，无死亡事件，这与RRMM阶段较高的感染和神经毒性负担形成对比。
对转化研究而言，它提示需要在前驱疾病阶段开展整合性生物标志物研究，区分抗原依赖性耐药与免疫微环境依赖的T细胞重定向失败。循环肿瘤细胞（CTC）在teclistamab治疗中下降更明显，且与缓解深度相关，可能成为治疗反应的补充标志物。
但结论必须谨慎。中位随访仅24.5个月，尚不能判断这些深度缓解能否转化为持久的进展预防，也无法得出总生存获益或疾病根除的结论。双抗与CAR-T在高危SMM中的选择，仍是需要个体化决策的开放问题。
总结与思考
ImmunoPRISM提供了一组清晰的数据：在高危SMM中，单药teclistamab的CR率、MRD阴性率和PFS均显著优于来那度胺-地塞米松，安全性可控。它把"免疫拦截"这个概念从理论推向了随机试验层面。
但一个关键问题仍悬而未决：如果深度缓解出现在疾病前期，我们该如何定义"治愈"？是持续MRD阴性，是无需后续治疗，还是长期不进展？这需要更长的随访和专门设计的终点来回答。
